Header afbeelding
Hoge Naarderweg 3D 1217AB Hilversum 035-6247500

Inschrijven

Woont u in Hilversum en heeft u nog geen huisarts in Hilversum? Dan kunt u zich inschrijven bij Huisartsenpraktijk Vogelaar. U kunt hieronder direct het inschrijfformulier invullen of het inschrijfformulier downloaden om later in te vullen en terug te sturen naar praktijkinfo@mcdudokpark.nl of af te geven bij de praktijk.

Het is belangrijk om te weten dat de werkwijze van de praktijk anders is dan u misschien gewend bent. De praktijk werkt zonder doktersassistente en is daarom niet standaard tussen 8.00 en 17.00 telefonisch bereikbaar, maar alleen op vast aangegeven tijden (8.30-10.30 en 13.30-14.30). In deze tijdsblokken krijgt u direct de huisarts aan de telefoon en indien nodig wordt een afspraak gemaakt op het spreekuur. Daarnaast kunt u ook gebruik maken van het patiënten portaal MijnGezondheid.net. Op donderdagmiddag is de praktijk dicht. Voor spoedgevallen is de praktijk wel bereikbaar. Op sommige dagen, bijvoorbeeld tijdens de vakantie of bij nascholing kan de bovenstaande werkwijze afwijken.

Vul hieronder direct het inschrijfformulier in, het wordt automatisch doorgestuurd.

U kunt ook hieronder het inschrijfformulier downloaden:

Inschrijfformulier Nederlands of registration form English

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Vogelaar
Hoge Naarderweg 3D
1217AB Hilversum

Toestemming

Datum van tekenen: 04-04-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord